理学療法臨床実習レポートにおける考察の書き方(中間・最終評価遍)

 

前回、理学療法臨床実習初期評価終了時の考察の書き方について、コチラの記事で紹介しました。

今回は、中間・最終評価時終了時の考察の書き方について記載します。

前回に引き続き、脳卒中片麻痺患者さんを想定しています。

最終評価レポート考察にはコレを書け!

 

見出しタイトル
  1. 初期評価で設定した目標はどの程度達成できたのか?
  2. 行ってきた治療に妥当性はあったのか?
  3. 初期評価で実施した予後予測の結果はどうであったのか?最終評価結果から更に予後予測。
  4. 何か新たな問題は浮上したか?今後は何を問題として理学療法を実施していくか?

 

ICF障害構造の表は書こう!

初期評価と最終評価の結果を2段組にして、左右比較できるような形でまとめてくる学生は多いです。コレわかりやすいので、私も好きです。

でも初期評価と最終評価のICF障害構造表を比べて記載してくる学生はいないです。

最終評価レポートでもICF障害構造の表を作って記載しましょう。初期評価と比べられるようにA4用紙の上下に配置させることがオススメ。

 

出来上がった表をよく見て考えましょう。

初期評価で設定した目標はどの程度達成できたのか?

初期と最終の障害構造表を見てどうですか?

担当した患者さんは初期評価時に設定した目標は達成できましたか?

きっと大きくずれてしまっている方も少ないくないでしょう。でも、それで良いのです。

最終評価の評価結果から、あぁこのような患者さんであれば自分の目標は高すぎたな、低すぎたなということに気づくことが重要です。

どうしてそうなったのかを自分の言葉で考察しましょう。

それを繰り返すことで、決して言葉・文言にすることのできない自分なりの経験というものが溜まっていきます。経験が溜まると、患者さんが抱える問題は何か?ということに素早く近づけるようになります。

 

行ってきた治療に妥当性はあったのか?

最終評価結果が良くなっているようであれば、まず一安心ですね。スーパーバイザーもほっとしますよ。

でも、自分の治療はどの程度患者さんが良くなることに貢献できたのでしょうか?

臨床実習指導者の中には、患者さんが良くなったのは自分の治療効果か自然治癒の影響か考察しろっていう人います。でも、コレ考えても分からないと思います。

 

考えるべきは、自分が選択した治療に妥当性があったのかどうかです。これはスーパーバイザーやその他の理学療法士が同じ患者さんを担当した時に似たような治療を選択したかどうかとも言えます。さらに簡潔に言えば、評価した患者さんの状態に合わせて自分は治療方法を選択できていたのかどうかです。麻痺が重度の方、麻痺が軽い方、失語のある方、色々な患者さんの状態に合わせて、適切な対応・治療ができていたのかどうかを考えましょう。

 

まぁ、基本的良くなっていたのであれば、計画・実施してきたプログラムにはある程度の有効性があると考え、そのまま継続して良いか今後はどうすれば良いかスーパーバイザーに指示を仰ぎましょう。

 

あまり無いと思いますが、しっかりと考えるべきは、あまり変化が現れなかったときです。

どうして変化がなかったのかをスーパーバイザーに相談して良く考えてください。そして相談した結果や考えたことを考察として書いてください。

変化が無かった原因として考えられることがいくつかあります。

まず、本当に何も変化が起きなかったということです。確かに障害状況があまりにも重度・あまりに軽症という方であれば、理学療法介入に反応しないということもあるしょう。

臨床で実際に働いている理学療法士、私たちは患者さんを選べるわけではありません。医師がリハビリが必要と考えて指示を出してきた患者さんが私達の担当となるので、本当に色々な患者さんがいます。それこそ、この人リハビリ必要!?って言う人も。(リハを理解しない医者がおかしなリハ依頼を出すこともありますので)

 

でも、みなさん、当たり前のことをもう一度確認してみてください。

みなさんが臨床実習で担当する患者さんは、一度スーパーバイザーというフィルターを経由して担当患者さんとなっています。

私がスーパーバイザーだったら、あまりに重度で理学療法に反応しそうに無い患者さんを臨床実習での学生担当にはしません。もしかしたら、何らかの意図をもってそうしないとも限りませんが、普通ならあまり考えられることではありません。

 

そして、実習生が担当する患者はそのスーパーバイザーが担当する患者さんです。学生が担当していても、その病院における標準的なリハビリテーション治療を受ける権利があります。

実習生が担当したからといってその患者さんが受けるべき治療の基本方針がスーパーバイザーの治療と大きくかけ離れることは決してありません。そのような事があれば、それは患者さんの不利益になる可能性があるからです。

枝葉の部分については、スーパーバイザーと学生とで少しずれることがあり、いくらか許容できる部分もあるでしょう。しかし、治療の根幹は決して学生任せにすることはできないのです。

 

となると、ある程度リハに反応しそうな患者さんを担当していますので、リハビリテーションを行ってきたことでどこかに何らかの変化は生じます。

 

でも、その変化をみなさんの検査・測定など評価で捉えないと変化していることが分かりません

これすごく大切です。変化していることをちゃんと現実世界に言語・数字というカタチで表現してあげないと、何も変わっていないことになってしまいます。

なんとなく良くなっている気がするけど、なんだろう?ではなく、しっかりと何かしらの評価スケールで現実世界に現すようにしてください。

 

初期評価の時点で患者さんに合わせた適切な評価スケールを選択することが大切です。

このあたりは、評価における天井効果・床効果として、後日記載します。天井効果・床効果という言葉を理解していなければ、適切な評価に至っていない可能性があります。一緒に勉強しましょう。

初期評価で行った予後予測の結果はどうであったのか?    そして最終評価結果から更に予後予測。

最終評価になると発症からある程度の時間が経過していることから初期評価時よりも予後予測が行いやすくなっています。1ヶ月経過しているようなら1ヶ月時点での二木らの分類を利用しても良いですし、初期評価と最終評価の2時点における結果がありますので、兵庫医大の道免教授の研究グループが作成した予後予測方法を利用して将来のFIM点数を予測してみても良いでしょう。

 

何か新たな問題点

最終評価を行ってみて、何か新しい問題点は出現したのかどうかを考察しましょう。初期評価と同様の問題となっているようであれば、同じような介入方法で良いかどうかなどもスーパーバイザーに確認しましょう。発症からまとまった時間が経っているようであれば、機能・能力の改善に特化するよりも生活場面を想定した介入など必要になってくるかもしれません。

 

まとめ

脳卒中片麻痺患者を担当した際に、最終評価時に書いたほうが良いことをまとめてみました。読んでいただいた方は分かると思いますが、全部自分で考える必要ないです!スーパーバイザーに相談して考えてことをどんどん書きましょう。

 

みなさんの実習中の睡眠時間が少しでも確保できますように。

 

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